中國非公立醫療機構協(xié)會(huì )社會(huì )辦醫療機構醫療質(zhì)量服務(wù)能力評價(jià)管理辦法

中國非公立醫療機構協(xié)會(huì )

社會(huì )辦醫療機構醫療質(zhì)量服務(wù)能力評價(jià)

管理辦法

（2022年修訂版）

第一章總則

第一條 為貫徹落實(shí)國家醫藥衛生體制改革精神，建立健全醫療機構綜合評價(jià)體系與機制，推進(jìn)醫療行業(yè)自律和持續改進(jìn)，提升醫療管理水平和服務(wù)能力，切實(shí)保障人民群眾醫療質(zhì)量安全，依據國務(wù)院《醫療機構管理條例》（國務(wù)院令第149號）、國家衛生健康委發(fā)布的《醫療機構管理條例實(shí)施細則》（衛生部令第35號）、《國家衛生計生委關(guān)于修改〈細則〉的決定》（衛計委令第12號）、《醫療質(zhì)量管理辦法》（衛計委令10號）、國家衛生健康委聯(lián)合十部委印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)促進(jìn)社會(huì )辦醫持續健康規范發(fā)展意見(jiàn)的通知》（國衛醫發(fā)〔2019〕42號）等文件要求，中國非公立醫療機構協(xié)會(huì )（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)會(huì )）決定在社會(huì )辦醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量服務(wù)能力評價(jià)工作，特制定本辦法。

第二條 社會(huì )辦醫療機構醫療質(zhì)量服務(wù)能力評價(jià)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)能力評價(jià)）是指：由協(xié)會(huì )組織行業(yè)專(zhuān)家，根據評價(jià)標準，按照規定程序，對申報醫療機構的誠信建設、行政管理、醫療質(zhì)量安全、護理與院感、信息化建設、服務(wù)文化等方面進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性的綜合評價(jià)，并以直觀(guān)的符號表示能力評價(jià)等級的活動(dòng)。能力評價(jià)對象為協(xié)會(huì )會(huì )員單位和自然會(huì )員單位，包括綜合醫院、專(zhuān)科醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、門(mén)診部（綜合、專(zhuān)科、中醫、醫美、口腔等）、診所（綜合、專(zhuān)科、中醫、醫美、口腔等）及其他第三方獨立醫療機構等。

第三條 能力評價(jià)結果以五角星圖案表示，分為三個(gè)級別，由高到低依次分為五星級、四星級、三星級，每個(gè)星級均對應相應的能力狀況。其中，五星級為標桿醫療機構，四星級為示范醫療機構，三星級為規范醫療機構。

被評為五星級的醫療機構，必須首先取得社會(huì )信用AAA等級評價(jià)；被評為四星級、三星級的醫療機構，必須首先取得社會(huì )信用AA等級（含）以上評價(jià)。社會(huì )信用評價(jià)管理詳見(jiàn)協(xié)會(huì )《社會(huì )辦醫療機構社會(huì )信用評價(jià)管理辦法》。

第四條 通過(guò)能力評價(jià)達到相應星級的醫療機構，由協(xié)會(huì )授予統一的服務(wù)能力星級證書(shū)和銘牌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)證書(shū)銘牌）。證書(shū)和銘牌由協(xié)會(huì )統一編號監制。

第五條 能力評價(jià)設置每3年為一個(gè)周期，證書(shū)銘牌有效期為3年。有效期滿(mǎn)，需要續評的，應當提前6個(gè)月向協(xié)會(huì )提出書(shū)面申請，協(xié)會(huì )按程序組織進(jìn)行續評。如有特殊情況，需要延期續評的，延期時(shí)間原則上不得超過(guò)6個(gè)月，且向協(xié)會(huì )提交書(shū)面延期申請，說(shuō)明延期原因。有效期滿(mǎn)，未申請續評醫療機構的能力評價(jià)原證書(shū)銘牌不得繼續使用，協(xié)會(huì )將在其官網(wǎng)上對過(guò)期的能力評價(jià)星級證書(shū)銘牌予以作廢公示。

第六條 能力評價(jià)應當堅持公平、公正、公開(kāi)的原則，嚴格評價(jià)標準和質(zhì)量要求，按照先易后難、循序漸進(jìn)、逐步推開(kāi)的方式展開(kāi)。能力評價(jià)旨在以評促建、以評促改、評建結合、重在建設，培育一批管理規范、信用可靠、安全放心、群眾滿(mǎn)意的優(yōu)質(zhì)醫療機構，更好的為廣大人民群眾提供多層次、多樣化醫療健康服務(wù)。

第二章組織機構與職責

第七條 協(xié)會(huì )設立評價(jià)工作領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評價(jià)領(lǐng)導小組），負責領(lǐng)導和指導能力評價(jià)工作，推動(dòng)評價(jià)結果的社會(huì )應用。評價(jià)領(lǐng)導小組由臨床醫學(xué)、衛生事業(yè)管理、藥學(xué)、護理、醫技、財經(jīng)管理、信用管理、信息化管理、法律等領(lǐng)域資深專(zhuān)家組成，由9至25人組成。評價(jià)領(lǐng)導小組出席能力評價(jià)會(huì )議的專(zhuān)家不得少于5人，且為單數。主要任務(wù)有如下：

（一）承擔能力評價(jià)工作的相關(guān)培訓與咨詢(xún)；

（二）組織和指導能力評價(jià)工作，審議評價(jià)結果；

（三）向協(xié)會(huì )反映能力評價(jià)工作新情況、新問(wèn)題，并提出意見(jiàn)和建議；

（四）承擔協(xié)會(huì )交辦的其它相關(guān)工作任務(wù)。

為保障能力評價(jià)工作質(zhì)量，由協(xié)會(huì )組建評價(jià)標準委員會(huì )和評價(jià)專(zhuān)家委員會(huì )，其管理辦法另議。

第八條 評價(jià)領(lǐng)導小組下設評價(jià)辦公室，評價(jià)辦公室設在協(xié)會(huì )醫療質(zhì)量評價(jià)中心，負責評價(jià)的日常事務(wù)性工作。

第九條 建立能力評價(jià)專(zhuān)家庫，能力評價(jià)專(zhuān)家庫專(zhuān)家涵蓋社會(huì )醫學(xué)與衛生事業(yè)管理、醫療質(zhì)量安全、臨床醫學(xué)、藥學(xué)、護理、醫技、財經(jīng)管理、信用管理、信息化管理、法律等專(zhuān)業(yè)，由本人提出申請，經(jīng)所在單位同意后報評價(jià)辦公室按程序審核入庫，并最終由協(xié)會(huì )頒發(fā)行業(yè)評價(jià)專(zhuān)家聘書(shū)。評價(jià)專(zhuān)家應具備以下條件：

（一）熟悉國家有關(guān)法律法規和醫藥衛生政策，遵紀守法，堅持原則，實(shí)事求是，作風(fēng)正派；

（二）熱愛(ài)醫療衛生事業(yè)，熱心為協(xié)會(huì )和會(huì )員單位服務(wù)；

（三）從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)5年以上，具有副高級及以上技術(shù)職稱(chēng)并受聘工作3年以上；

（四）年齡在70歲以下，身體健康，勝任評價(jià)工作；

（五）符合本條第（一）、（二）、（四）項規定條件，并在醫療機構中層、高層從事管理工作5年以上的衛生管理人員。

根據評價(jià)工作需要，由協(xié)會(huì )委托評價(jià)專(zhuān)家組進(jìn)行現場(chǎng)評價(jià)。根據參評單位的實(shí)際，評價(jià)專(zhuān)家組成員從評價(jià)專(zhuān)家庫中隨機遴選產(chǎn)生。專(zhuān)家組人員數量規定如下：

1.三級醫院每組評價(jià)專(zhuān)家控制在20人以?xún)?/span>；

2.二級（含）以下醫院每組評價(jià)專(zhuān)家控制在15人以?xún)龋?/span>

3.門(mén)診部、診所每組評價(jià)專(zhuān)家控制在4人以?xún)龋?/span>

4.其他醫療機構根據規模大小適當增減評價(jià)專(zhuān)家人數。

第十條 評價(jià)專(zhuān)家參加評價(jià)業(yè)務(wù)知識培訓后，由協(xié)會(huì )負責考核評估，對考核合格者頒發(fā)培訓結業(yè)證書(shū)，對優(yōu)秀者由協(xié)會(huì )組織參加現場(chǎng)評價(jià)及其他相關(guān)工作。評價(jià)專(zhuān)家業(yè)務(wù)知識培訓由評價(jià)辦公室不定期分批組織實(shí)施。

第十一條 評價(jià)專(zhuān)家的權利：

（一）向評價(jià)領(lǐng)導小組、評價(jià)標準委員會(huì )、評價(jià)專(zhuān)家委員會(huì )提出工作意見(jiàn)和建議；

（二）在評價(jià)會(huì )議或評價(jià)活動(dòng)中，發(fā)表個(gè)人意見(jiàn)或保留意見(jiàn)；

（三）學(xué)習和了解與評價(jià)工作任務(wù)和內容相關(guān)的文件、資料和信息；

（四）優(yōu)先參加相關(guān)工作會(huì )議和業(yè)務(wù)活動(dòng)等，享受有關(guān)工作報酬等待遇。

第十二條 評價(jià)專(zhuān)家的義務(wù)：

（一）遵守本辦法，承擔協(xié)會(huì )交辦的相關(guān)工作任務(wù)；

（二）履行職責，科學(xué)公正，實(shí)事求是，秉公辦事；

（三）遵守評價(jià)工作紀律和信息保密及從業(yè)廉潔規定，不得擅自泄露不應公開(kāi)的信息，嚴禁私下謀取參評醫療機構財物和其他不正當利益；

（四）評價(jià)專(zhuān)家與參評醫療機構存在直接或間接利害關(guān)系的，應當主動(dòng)提出回避；

（五）在醫療機構現場(chǎng)評價(jià)中，評價(jià)專(zhuān)家應當堅持全程工作，中途不可隨意無(wú)故退出；確有特殊情況，應當及時(shí)向專(zhuān)家組組長(cháng)和協(xié)會(huì )工作人員反映，經(jīng)專(zhuān)家組組長(cháng)同意，完成工作交接后方可退出；

（六）評價(jià)專(zhuān)家應積極參加協(xié)會(huì )和評價(jià)領(lǐng)導小組組織的專(zhuān)項工作會(huì )議等活動(dòng)，提供相關(guān)資料和學(xué)術(shù)研究成果，為行業(yè)發(fā)展提供支持。

第十三條 評價(jià)專(zhuān)家實(shí)行聘任制，由協(xié)會(huì )（評價(jià)領(lǐng)導小組）按照標準和程序聘任，聘期為3年，聘任期滿(mǎn)可按程序再申請。

第十四條 評價(jià)專(zhuān)家有下列情形之一，經(jīng)協(xié)會(huì )（評價(jià)領(lǐng)導小組）批準，予以提前解聘：

（一）不能正常履行工作職責；

（二）本人申請退出；

（三）私下謀取參評醫療機構財物或其他不正當利益；

（四）違反本辦法相關(guān)條款；

（五）違反國家法律被追究相關(guān)刑事責任。

第十五條 協(xié)會(huì )（評價(jià)領(lǐng)導小組）應當建立能力評價(jià)工作定期通報制度和檔案管理制度，及時(shí)向社會(huì )及會(huì )員單位公布評價(jià)工作進(jìn)展及評價(jià)結果，依法提供信息查詢(xún)服務(wù)。

第三章申報、審核與評價(jià)

第十六條 申請參加能力評價(jià)的醫療機構應當符合下列基本條件：

（一）協(xié)會(huì )會(huì )員單位（含自然會(huì )員）；

（二）合法存續、各種執業(yè)資格資質(zhì)證照齊全；

（三）醫療機構的規模和基本設置達到《醫療機構管理條例》《醫療機構基本標準（試行）》所要求的標準；

（四）醫療機構應當嚴格遵照《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》《醫療機構管理條例》等國家法律法規，沒(méi)有偽造、變造、買(mǎi)賣(mài)、出租、出借《醫療機構執業(yè)許可證》；醫療機構命名應當符合《醫療機構管理條例實(shí)施細則》等有關(guān)規定，按時(shí)校驗，沒(méi)有拒不校驗或有暫緩校驗記錄，沒(méi)有擅自變更診療科目或有超出診療科目登記范圍的診療活動(dòng)；

（五）醫療機構應當嚴格遵照《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》《護士條例》等國家法律法規，不得使用非衛生技術(shù)人員從事醫療衛生技術(shù)工作；

（六）醫療機構運營(yíng)正常，有較好的社會(huì )公信力。三級醫院正常運營(yíng)三個(gè)月，二級醫院正常運營(yíng)六個(gè)月，一級醫院正常運營(yíng)一年，獲取政府醫保資質(zhì)的醫療機構在同等條件下可以?xún)?yōu)先申請、優(yōu)先審核、優(yōu)先評價(jià)。其他類(lèi)醫療機構可以依照、比對參照執行；

（七）醫療機構兩年內無(wú)重大事故（含醫療事故）、無(wú)嚴重違法違規行為記錄（以行政處罰書(shū)為準）、無(wú)造成重大社會(huì )不良影響的事件發(fā)生；

（八）醫療機構評價(jià)周期內不良執業(yè)行為每年年內積分未超6分；患者滿(mǎn)意度在90%以上，社會(huì )聲譽(yù)良好；

（九）法定代表人及主要負責人在近兩年內無(wú)重大社會(huì )負面公共信用記錄；

（十）在行風(fēng)建設方面兩年內無(wú)重大失誤、無(wú)造成重大社會(huì )不良影響。

第十七條 醫療機構可經(jīng)協(xié)會(huì )、分支機構、地方協(xié)會(huì )、片區四個(gè)渠道進(jìn)行申報。綜合、專(zhuān)科醫院和第三方獨立醫療機構、基層醫療機構（門(mén)診部診所等）登錄協(xié)會(huì )門(mén)戶(hù)官方網(wǎng)站（www.cnmia.org）,口腔醫療機構登錄協(xié)會(huì )口腔分會(huì )門(mén)戶(hù)官方網(wǎng)站（www.kq-cnmia.com），經(jīng)國家行業(yè)評價(jià)系統，下載《服務(wù)能力評價(jià)申報表》并填報打印，由醫療機構法定代表人簽字、加蓋公章，并經(jīng)協(xié)會(huì )（或者分支機構、地方協(xié)會(huì )、片區）審核，也可以直接向協(xié)會(huì )評價(jià)辦公室申報辦理。

第十八條 評價(jià)辦公室收到《醫療質(zhì)量服務(wù)能力評價(jià)申報表》及相關(guān)材料后，應當于10個(gè)工作日內決定是否受理，向申報單位發(fā)出受理結果通知。不予受理的，應當說(shuō)明理由。

第十九條 能力評價(jià)工作流程：

（一）經(jīng)審核符合評價(jià)基本條件的，評價(jià)辦公室應當向醫療機構提供對應的評價(jià)標準，醫療機構依據評價(jià)標準做好自查自糾等前期準備；

（二）醫療機構現場(chǎng)評價(jià)準備完畢后，向評價(jià)辦公室提交《國家行業(yè)評價(jià)確認書(shū)》，提出醫療機構擬參評時(shí)間；

（三）評價(jià)辦公室收到醫療機構《國家行業(yè)評價(jià)確認書(shū)》后，根據醫療機構情況，從協(xié)會(huì )評價(jià)專(zhuān)家庫抽調組建派出評價(jià)專(zhuān)家隊伍。并提前7個(gè)工作日聯(lián)系醫療機構，指導醫療機構制定迎評工作方案；

（四）由評價(jià)辦公室組織專(zhuān)家進(jìn)場(chǎng)評價(jià)。現場(chǎng)評價(jià)專(zhuān)家組設領(lǐng)隊和大組長(cháng)各1名，配備1~2名工作人員，負責專(zhuān)家組的工作指導與工作協(xié)調保障；

（五）現場(chǎng)評價(jià)時(shí)間一般不超過(guò)3天，聽(tīng)取醫療機構負責人匯報、查閱資料、實(shí)地檢查、急救考核、應知應會(huì )測試、醫患訪(fǎng)談、滿(mǎn)意度調查等；

（六）以上評價(jià)項目結束后，由評價(jià)辦公室工作人員組織專(zhuān)家對標評分，向專(zhuān)家組通報最終評價(jià)分值，分析評價(jià)分值與參評醫療機構整體情況是否相符。收集匯總各位專(zhuān)家評價(jià)意見(jiàn)，經(jīng)專(zhuān)家簽字確認。由專(zhuān)家組組長(cháng)匯總完成評價(jià)報告，并向醫療機構反饋分析講評。評價(jià)報告應當包括醫療機構的總體評價(jià)、主要亮點(diǎn)、存在的主要問(wèn)題、改進(jìn)意見(jiàn)和建議；

（七）現場(chǎng)評價(jià)結束后，醫療機構根據專(zhuān)家評價(jià)報告，應當于7個(gè)工作日內完成評價(jià)整改報告，報評價(jià)辦公室備案；

（八）評價(jià)辦公室負責將評價(jià)報告和評價(jià)分數報評價(jià)領(lǐng)導小組審核；

（九）經(jīng)評價(jià)領(lǐng)導小組審核同意，由評價(jià)辦公室負責在協(xié)會(huì )門(mén)戶(hù)官網(wǎng)向社會(huì )公示，公示期為7個(gè)工作日。公示期限內，收到書(shū)面異議的，評價(jià)辦公室應當組織調查核實(shí)或再審核，并向評價(jià)領(lǐng)導小組提出復議；公示期滿(mǎn)，未收到書(shū)面異議的，評價(jià)辦公室履行審批程序，經(jīng)協(xié)會(huì )官網(wǎng)等媒體向社會(huì )正式公布，并適時(shí)組織舉行頒發(fā)證書(shū)銘牌儀式。

口腔門(mén)診部診所和基層醫療機構能力評價(jià)采取線(xiàn)上和線(xiàn)下相結合評價(jià)方式，原則上采取線(xiàn)上評價(jià)方式。如需線(xiàn)下評價(jià)，由評價(jià)辦公室負責提前通知。口腔專(zhuān)科醫院原則上采取以線(xiàn)上申報，現場(chǎng)檢查的評價(jià)方式。

第四章評價(jià)結果管理

第二十條 對評價(jià)結果實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。建立升級、降級、摘牌等管理機制。在有效期內對已經(jīng)獲得星級授牌的醫療機構進(jìn)行常態(tài)化關(guān)注、指導和監督，以問(wèn)題為導向加強評價(jià)成果的規范化管理。

第二十一條 醫療機構應當持續加強建設與管理，不斷提升管理水平、醫療質(zhì)量安全和服務(wù)能力，接受評價(jià)辦公室組織的不定期抽查、核實(shí)和考核。

第二十二條 評價(jià)領(lǐng)導小組應當每年至少召開(kāi)兩次工作會(huì )議，研究分析評價(jià)工作發(fā)生的新情況，新問(wèn)題，組織專(zhuān)家不斷研究和改進(jìn)完善評價(jià)工作管理辦法和評價(jià)標準，監督和指導評價(jià)工作管理辦法和評價(jià)標準的實(shí)施，對參評醫療機構不定期組織專(zhuān)家抽查核實(shí)。對有問(wèn)題的參評醫療機構提出限期整改建議，必要時(shí)組織專(zhuān)家開(kāi)展現場(chǎng)復評。參評醫療機構應當按時(shí)書(shū)面上報整改情況報告。

第二十三條 醫療機構發(fā)生違法違規事件、重大事故（含醫療事故）、嚴重社會(huì )不良影響事件，一經(jīng)查實(shí)或未通過(guò)現場(chǎng)復核，經(jīng)評價(jià)領(lǐng)導小組核準后，給予降級直至注消證書(shū)銘牌，并經(jīng)協(xié)會(huì )官方網(wǎng)站公布。

第二十四條 評價(jià)辦公室應當經(jīng)常舉辦醫療機構能力評價(jià)知識培訓，尤其是對未通過(guò)評價(jià)的醫療機構進(jìn)行專(zhuān)項培訓，組織專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)幫扶和指導。

第二十五條 評價(jià)辦公室應當定期組織評價(jià)專(zhuān)家進(jìn)行工作交流，不斷改進(jìn)工作方法和評價(jià)程序，確保評價(jià)工作管理水平和工作質(zhì)量。